L'annonce d'un dommage associé aux soins : un impératif éthique et de sécurité

La survenue d'un dommage associé aux soins représente une réalité complexe et délicate dans le parcours de santé d'un patient. Qu'il s'agisse d'une complication inhérente à sa pathologie, d'un aléa thérapeutique, d'un dysfonctionnement ou d'une erreur, l'impact sur le patient peut être considérable, allant des répercussions physiques et psychologiques aux conséquences sociales et matérielles. Face à de telles situations, l'annonce d'un dommage associé aux soins ne se limite pas à une simple transmission d'information ; elle constitue un impératif éthique et légal fondamental, ainsi qu'un levier essentiel pour l'amélioration des pratiques professionnelles et la promotion d'une culture de sécurité des soins. Cet article explore en profondeur les enjeux, les étapes et les bonnes pratiques liés à l'annonce d'un dommage associé aux soins, en s'appuyant sur les recommandations et les principes énoncés dans les sources fournies.

Comprendre l'importance de l'annonce d'un dommage associé aux soins

Un dommage associé aux soins est la conséquence d'un événement indésirable, dont l'origine peut être diverse : complication liée à la pathologie du patient, aléa thérapeutique, dysfonctionnement ou erreur. Selon les cas, le dommage peut avoir des répercussions physiques, psychologiques, voire sociales et matérielles. L'annonce d'un dommage consiste avant tout à établir un espace de dialogue entre soignant et patient visant à maintenir ou restaurer une véritable relation de confiance. Elle s'inscrit également dans une démarche d'amélioration des pratiques professionnelles, contribuant ainsi au développement d'une culture de sécurité des soins.

Pour le patient, même en l'absence d'événement indésirable, la maladie et la nécessité de soins engendrent un sentiment de vulnérabilité. La survenue d'un dommage peut modifier profondément sa perception de sa maladie et de son évolution, suscitant des émotions complexes telles que la tristesse, l'anxiété, la colère ou la perte de confiance. Lorsque le dommage résulte d'une erreur commise par un professionnel en qui le patient avait placé sa confiance, la détresse et la colère peuvent être exacerbées par le déni ou le manque de communication, souvent qualifié de "mur du silence".

Suite à un dommage, le patient manifeste des attentes claires : comprendre ce qui s'est passé, les conséquences pour sa santé, pourquoi l'événement est survenu et quelles actions correctives sont entreprises pour éviter sa récurrence. Les patients attendent également la reconnaissance de leur dommage, une communication transparente, la prise en compte de leur douleur (physique et psychologique) et l'expression empathique de regrets, voire d'excuses en cas d'erreur. En optant pour une communication ouverte et honnête, les professionnels reconnaissent l'impact du dommage et la souffrance du patient, ce qui constitue le premier pas vers la restauration de la confiance et de la dignité.

L'annonce d'un dommage a des bénéfices significatifs pour la relation soignant-patient. Elle permet de maintenir ou de restaurer la confiance entre les deux partenaires et contribue à assurer la continuité des soins. Une communication de qualité, même dans un contexte émotionnel fort, peut ouvrir la voie de l'apaisement pour les deux parties, transformant ainsi un événement indésirable en un bénéfice individuel et collectif. En prenant en compte les besoins du patient, les professionnels et les établissements de santé renvoient une image positive. De plus, l'annonce s'inscrit dans une démarche de gestion des risques associés aux soins, incitant à une analyse approfondie des causes des événements indésirables et à la mise en œuvre d'actions correctives. Bien menée, l'annonce peut également limiter le risque de judiciarisation en répondant aux attentes d'information et de reconnaissance du patient.

Le cadre légal et éthique de l'information et de l'annonce

L'annonce d'un dommage associé aux soins est non seulement un devoir moral et éthique, mais également une obligation légale. En application de l'article L.1111-2 du Code de la santé publique et de l'article 35 du code de déontologie médicale, toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé de manière claire, loyale et appropriée, dans le cadre d'un entretien individuel. Cette information est due par tout professionnel de santé.

L'article L.1142-4 du Code de la santé publique précise que toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins doit être informée par le professionnel ou l'établissement concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information doit être délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou la demande expresse du patient, lors d'un entretien au cours duquel il peut se faire assister. Ainsi, l'information est un droit du patient. La procédure de certification V2010 des établissements de santé inclut d'ailleurs "l'information du patient en cas de dommage lié aux soins" comme une exigence.

Les fondements éthiques de l'annonce reposent sur les principes de transparence, d'honnêteté et de respect de l'autonomie du patient. Informer le patient des événements indésirables, y compris ceux ayant entraîné un dommage, lui permet de comprendre ce qui s'est passé et de prendre des décisions éclairées concernant sa santé. La dissimulation d'un dommage, qu'il soit dû à une erreur ou non, est néfaste car elle prive le patient d'informations essentielles et entrave la sécurisation du système de soins.

Les attentes des patients en matière d'information suite à un dommage sont multiples et comprennent non seulement l'explication des faits, mais aussi la reconnaissance du préjudice subi et l'expression de regrets ou d'excuses, en particulier en cas d'erreur avérée. Répondre à ces attentes contribue à renforcer la confiance du patient envers le soignant et à limiter une judiciarisation de l'événement.

L'annonce d'un dommage s'inscrit pleinement dans une démarche de gestion des risques. Elle permet d'identifier les événements indésirables, d'analyser leurs causes, de mettre en œuvre des actions correctives et d'assurer le suivi de ces actions. Instaurer une culture de sécurité, basée sur une vision pédagogique et non punitive de l'erreur, une communication transparente entre professionnels et l'implication des patients, est indispensable pour améliorer la qualité et la sécurité des soins.

Préparer l'annonce : une étape phare pour un dialogue constructif

La préparation de l'annonce est une étape déterminante pour garantir un entretien constructif et respectueux avec le patient. Tout professionnel de santé doit être préparé à cette situation, qui peut survenir au cours de sa carrière.

La formation initiale et continue des professionnels est indispensable. Certains auteurs considèrent même l'identification et l'annonce d'un dommage comme une compétence médicale à part entière. Cette formation doit aborder la communication dans des situations difficiles, l'écoute active, l'empathie et la gestion des émotions, tant celles du patient que celles du professionnel. Des sessions d'entraînement, telles que des simulations ou des groupes d'analyse de pratiques entre pairs, peuvent être bénéfiques.

En établissement de santé, il est essentiel de mettre en œuvre une politique d'annonce d'un dommage associé aux soins, formalisée et diffusée auprès de l'ensemble des professionnels et des patients. Cette politique doit définir les objectifs, les étapes clés de l'annonce et recenser les moyens mis à disposition des professionnels, notamment en matière de soutien. L'institution doit s'engager à créer un climat de confiance incitant au signalement des événements indésirables et à mener les investigations nécessaires de manière objective.

Le soutien aux professionnels impliqués dans un événement indésirable est primordial. Ces professionnels peuvent ressentir de la honte, de la culpabilité, de la frustration ou de l'anxiété. La mise en place d'une cellule de soutien offrant écoute, conseils et orientations est indispensable, ainsi qu'une proposition réitérée de soutien personnalisé indépendant de l'institution hospitalière.

Avant l'entretien avec le patient, il est crucial de rassembler l'ensemble des informations disponibles concernant l'événement indésirable, d'analyser les causes et d'anticiper les conséquences pour le patient. Il convient également de déterminer qui participera au rendez-vous et qui en assurera le suivi, de planifier le moment et le lieu de l'annonce et de préparer ce qui sera dit au patient, en anticipant ses besoins, notamment linguistiques (présence d'un interprète si nécessaire). Il est important de recueillir des informations sur le vécu du patient afin de lui apporter le meilleur soutien possible et de mieux appréhender ses réactions. Un staff interne préparatoire doit se tenir au plus tôt après la survenue de l'événement.

La préparation de l'annonce doit être modulée selon le degré d'urgence. Dans certaines situations nécessitant une communication rapide (erreur de site opératoire, erreur de produit administré, etc.), les étapes préparatoires peuvent être condensées, voire reportées à un deuxième temps pour une discussion plus apaisée.

Réaliser l'annonce : communication empathique et transparente

Le premier rendez-vous avec le patient est une étape cruciale pour préserver une relation de confiance. L'annonce doit être envisagée comme un processus de communication continu, visant à informer, soutenir le patient et consolider la relation.

Le moment de l'annonce doit être au plus tôt après la détection du dommage, de préférence dans les 24 heures, et toujours dans le respect des délais légaux de 15 jours suivant la découverte ou la demande du patient. Le lieu doit être calme, confortable et propice à la confidentialité. En établissement de santé, une chambre seule ou un bureau dédié sont appropriés. En ville, l'annonce peut se faire lors d'une consultation ou d'un rendez-vous spécifique.

Le choix des participants au premier rendez-vous dépend de plusieurs facteurs (type d'événement, politique locale, etc.). En général, c'est le professionnel responsable des soins et ayant la relation la plus suivie avec le patient qui est le plus à même de mener l'entretien. Le patient doit être informé à l'avance des personnes pressenties et peut demander que certaines ne soient pas présentes. Il doit également être informé de sa possibilité d'être accompagné (proche, personne de confiance, etc.). Selon la politique de l'établissement et la gravité du dommage, un membre de la direction, de la CME ou le coordonnateur de la gestion des risques peuvent assister à l'entretien. Il est important qu'un professionnel ne reste pas seul face au patient, sans pour autant donner une impression d'écrasement (maximum 3 personnes). Les étudiants et internes peuvent assister à l'annonce, mais ne doivent en aucun cas la réaliser seuls. En ville, l'entretien se déroule le plus souvent en face-à-face.

La communication lors de l'annonce doit être sincère, transparente et empathique. Il est essentiel de reconnaître le dommage subi par le patient dès le début de la conversation. Par exemple, on peut dire : "nous regrettons que vous ayez vécu une expérience aussi difficile". Ensuite, il faut expliquer les faits connus et vérifiés de manière simple et compréhensible, en précisant les implications pour le devenir du patient. Il est important d'expliquer ce que l'on sait de la raison pour laquelle l'événement indésirable s'est produit, sans faire de spéculations. Si l'événement était évitable, il faut le dire. Il est également important d'expliquer son propre rôle dans l'événement, en évitant de blâmer les autres ou "le système".

L'expression de regrets est un élément clé du processus d'annonce. En cas d'erreur avérée, la présentation d'excuses sincères est indispensable. Il faut également dire au patient ce qui sera fait maintenant pour prendre soin de lui et comment l'événement peut impacter ses soins à long terme. L'organisation doit s'engager à atténuer l'impact sur la santé à long terme du patient. Si l'événement était évitable, il faut dire au patient ce qui aurait dû se passer et ce qui sera fait différemment pour éviter qu'un événement similaire ne se reproduise.

Il est crucial de répondre aux besoins du patient en lui proposant un soutien médical, psychologique, social ou spirituel selon les besoins. Il faut également proposer un référent unique pour le suivi de la démarche et planifier des rendez-vous de suivi.

La traçabilité de l'échange dans le dossier médical est essentielle. Il faut y documenter le jour, l'heure, le lieu, les participants, les faits présentés, les offres de soutien, les réactions du patient, les questions soulevées et les réponses fournies, ainsi que le plan de suivi et les coordonnées du référent. Un débriefing en équipe après l'entretien permet de partager les informations échangées.

Les suites de l'annonce : un processus continu et personnalisé

L'annonce d'un dommage peut s'inscrire dans la durée, nécessitant l'organisation de rendez-vous de suivi lorsque le patient en exprime le besoin, lorsque l'investigation des causes était incomplète ou lorsque l'organisation des aides tarde à se mettre en place. Ces rendez-vous permettent de sécuriser le patient et de lui montrer l'intérêt porté à son cas.

Lors des rendez-vous de suivi, il est important de fournir des informations additionnelles à mesure qu'elles sont connues et d'informer le patient des actions correctives mises en œuvre si l'investigation n'était pas terminée lors du premier entretien. Il faut également s'assurer de la mise en œuvre effective des offres de soins et de soutien proposées. L'expression de regrets, voire la présentation de nouvelles excuses, est nécessaire si approprié. Avec l'accord du patient, il est conseillé d'informer le médecin traitant du dommage et de ce qui a été dit. Chaque rendez-vous de suivi doit être tracé dans le dossier médical. Sur le long terme, il est important d'organiser le retour d'information aux professionnels concernés et d'évaluer l'impact de la démarche.

Tout au long du processus, il est essentiel de maintenir une communication empreinte de sincérité, de transparence et d'empathie. Il ne faut pas s'étonner de réactions divergentes de la part du patient, qui reflètent souvent sa souffrance. Dans le cas particulier d'une erreur avérée, il peut être proposé au patient de rencontrer un autre professionnel pour faciliter le dialogue. Il est également crucial de se préoccuper des suites psychologiques et professionnelles des soignants impliqués.

Gérer les situations particulières : événements sériels et décès

L'annonce d'un dommage peut prendre des formes spécifiques dans certaines situations. En cas d'événements indésirables sériels, concernant plusieurs patients (surdosage en radiothérapie, désinfection insuffisante, etc.), une procédure particulière doit être intégrée à la politique d'annonce de l'établissement. L'annonce doit être rapide, simultanée pour tous les patients concernés et précéder toute communication médiatique. Un effort de planification est nécessaire pour garantir une communication empathique et individuelle, en anticipant le stress psychologique des patients rappelés pour des examens. Une communication publique est souvent assurée par l'établissement en lien avec les autorités sanitaires.

Lorsque l'événement indésirable a entraîné un décès, la charge émotionnelle est majeure pour l'entourage et les soignants. L'ensemble des préconisations du guide s'applique, en insistant sur la compréhension, l'écoute, le respect et l'empathie. Si l'entourage n'est pas présent, le médecin doit le prévenir par téléphone sans annoncer le décès, en indiquant que la situation est grave. L'accueil de l'entourage doit être personnalisé et préparé. Le médecin en charge du patient annonce le décès en étant assisté d'un membre de l'équipe, en utilisant des mots simples comme "décès" ou "mort". Il doit donner la parole à l'entourage, répondre à ses questions, exprimer ses regrets et présenter ses condoléances. L'équipe doit permettre à l'entourage de voir le corps du défunt et de respecter ses rituels. Des informations sur les démarches et le deuil doivent être fournies. La possibilité d'un contact ultérieur avec le médecin est proposée.

L'annonce à un patient atteint d'une maladie mentale ou dont les capacités de compréhension sont limitées nécessite une individualisation de la démarche en fonction des troubles présentés. Il est important d'évaluer le niveau de compréhension possible par le patient, si besoin avec l'aide d'un psychiatre référent ou d'un membre de l'entourage. La durée du rendez-vous doit être plus importante, et le langage adapté. Il faut tenir compte de l'état psychique du patient et des possibilités de mobiliser son environnement. Les éléments justifiant une limitation ou une non-communication d'informations doivent être justifiés dans le dossier médical et transmis au médecin référent.

Les pièges à éviter et les bonnes pratiques pour une annonce réussie

Pour une annonce réussie, il est essentiel d'éviter certains pièges et de suivre les bonnes pratiques. Il ne faut pas nier ses propres émotions, rester isolé, refuser que le patient soit accompagné, manifester de l'agressivité, utiliser le jargon médical, spéculer sur les faits, blâmer une personne, nier ou dissimuler le dommage, culpabiliser le patient, nier sa propre responsabilité ou fournir des informations contradictoires.

Les dix repères incontournables pour l'annonce d'un dommage sont:

• Acquérir/perfectionner des connaissances et compétences en communication.
• Communiquer de manière respectueuse, claire, sincère et transparente avec le patient.
• Communiquer sur des faits connus et sûrs.
• Reconnaître le dommage.
• Exprimer des regrets voire des excuses.
• Répondre aux besoins du patient.
• Prendre en compte l’entourage du patient (avec son accord).
• Respecter la confidentialité.
• Respecter l’individualité du patient.
• Répondre aux besoins des professionnels (soutien).

L'écoute active est une compétence clé pour créer un climat propice à l'expression du patient et l'aider à verbaliser son ressenti et ses questions. Il est important de rester centré sur l'autre, même si le professionnel n'est pas dans une position de neutralité. L'empathie permet de témoigner de sa compréhension et de son soutien face à la souffrance du patient. Le questionnement éthique peut aider le professionnel à assumer et à gérer les difficultés rencontrées dans cette démarche. Les principes de bienfaisance, de non-malfaisance et d'autonomie sont des éléments de réflexion importants.

Enfin, il est essentiel d'évaluer la démarche d'annonce à travers le suivi du nombre de plaintes, des événements indésirables déclarés et analysés, ainsi que par des enquêtes de satisfaction auprès des patients et des soignants. Cette évaluation permet une amélioration continue des pratiques.

En conclusion, l'annonce d'un dommage associé aux soins est un processus complexe qui requiert des compétences en communication spécifiques, une préparation rigoureuse, une attitude empathique et transparente, ainsi qu'une prise en compte des aspects légaux et éthiques. Elle représente un engagement fondamental envers le patient, contribuant à la restauration de la confiance, à l'amélioration de la sécurité des soins et à l'évolution vers une culture de transparence et de responsabilité au sein des établissements de santé et dans la pratique des professionnels de santé.

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