La règlementation de l'anesthésie pédiatrique
Ces informations sont issues des RPP SFAR pédiatrie 2023 et de la circulaire SROS de l’enfant et de l’adolescent (28 octobre 2004) :
Un parcours de soins spécifiquement dédié à l’enfant
Sécurité chirurgicale et psychologique chez l’enfant
· Double approche de sécurité : Il est essentiel d’instaurer un parcours de soins qui assure non seulement la sécurité technique lors de l’intervention, mais aussi le bien-être psychologique de l’enfant, en prenant en compte les spécificités de son état de santé. Cela passe par une préparation préopératoire adaptée, des protocoles clairs et une prise en charge globale dès l’accueil jusqu’au suivi postopératoire.
· Conventions et protocoles régionaux : La mise en place de conventions et de chartes de fonctionnement, validées par l’ARS et intégrées dans un réseau régional (SROS de l’enfant et de l’adolescent), permet de définir précisément les activités réalisables dans le centre de proximité et celles nécessitant un transfert vers un centre spécialisé.
L’organisation et la formation de l’équipe anesthésique
Compétences et régularité de la pratique chez l’enfant
· Volume d’activité requis : Pour être considéré comme « régulier » en pédiatrie, l’anesthésiste doit pratiquer au moins une demi-journée par semaine en anesthésie pédiatrique, avec un volume annuel d’environ 200 anesthésies pour les praticiens de moins de 10 ans d’expérience.
· Formation continue et simulation : La formation individuelle (DPC) et les séances de simulation sont fortement recommandées pour maîtriser des gestes spécifiques, comme l’induction chez un enfant de plus de 3 ans et la stabilisation en cas de déchoquage. Ces formations permettent d’actualiser les connaissances et de préparer l’équipe aux situations critiques.
Répartition des rôles et renforts pendant les phases critiques
· Phases critiques identifiées en anesthésie-réanimation pédiatrique : Les moments d’induction, d’intubation, de pose de voies veineuses (VVP) et de réveil sont particulièrement sensibles. Il est donc préconisé que ces phases soient réalisées par deux professionnels, avec un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) dédié et un renfort identifié pour apporter un soutien immédiat si nécessaire.
· Architecture d’équipe en réanimation pédiatrique : La présence d’un MAR dédié à la salle et d’un second intervenant lors des phases critiques renforce la sécurité. Cette organisation repose sur une répartition précise des rôles et sur la capacité de l’équipe à se mobiliser rapidement en cas d’imprévu.
L’organisation post-opératoire en salle de surveillance (SSPI) pour l'anesthésie pédiatrique
Adaptation de l’espace et des équipes
· Salle de réveil dédiée aux enfants : La SSPI doit être conçue pour répondre aux besoins spécifiques des enfants, avec un nombre d’emplacements adapté (1,5 à 2 postes par salle d’opération).
· Charge de travail et formation du personnel : Les IDE de SSPI sont soumis à une charge de travail accrue en pédiatrie. Il est donc indispensable que le personnel soit formé spécifiquement pour reconnaître et intervenir rapidement en cas de détresse vitale. Des protocoles d’alerte précoce doivent être instaurés, voire la création d’un poste dédié (IADE SSPI) dans les centres ayant une activité pédiatrique importante.
Coordination régionale et rôle du SROS
Intégration dans un réseau structuré
· Définition des compétences locales vs. référées : La circulaire du 28 octobre 2004 insiste sur l’importance d’une réflexion collective pour définir ce qui peut être réalisé en centre de proximité et ce qui nécessite un transfert vers un centre spécialisé. Cette répartition garantit que chaque établissement connaît ses limites et collabore dans un cadre préétabli avec le réseau régional SROS pour la consultation d’anesthésie.
· Validation par l’ARS : La convention entre le centre local et le centre régional SROS (niveau 2) est validée par l’ARS, assurant ainsi une homogénéité des pratiques et un haut niveau de sécurité pour les patients pédiatriques.
Gestion des cas spécifiques : l’exemple de la reprise d’amygdalectomie
Spécificités de la gestion en amygdalectomie
· Situation à risque : La reprise d’amygdalectomie illustre bien la nécessité d’adapter l’organisation aux particularités cliniques. Un enfant présentant du « sang dans la bouche » nécessite une vigilance accrue.
· Horaires et organisation de garde :
o Heures ouvrables : Pour des interventions programmées en journée (jusqu’à 17h00), il est impératif d’avoir la présence simultanée de deux anesthésistes (soit 2 MAR, soit une combinaison IADE + MAR) et la présence obligatoire de l’ORL au bloc opératoire.
o Périodes critiques (WE, jours fériés, nuit) : Dans ces contextes, l’organisation doit être adaptée avec un système d’astreinte (1 MAR sur appel) complété par un urgentiste, tout en notant que la présence paramédicale peut être réduite en dehors des heures ouvrables.
· Prévention des risques : La recommandation insiste sur l’importance de clarifier la situation avant la fin de journée afin d’éviter toute ambiguïté sur la gestion d’un patient présentant des signes d’alerte (par exemple, du sang dans la bouche) après 17h, quand le bloc peut être fermé.
Conclusion
Pour résumer, l’anesthésie pédiatrique requiert une approche globale et pluridisciplinaire :
· Parcours de soins dédié qui intègre à la fois la sécurité chirurgicale et le soutien psychologique.
· Organisation rigoureuse de l’équipe anesthésique, avec des exigences précises en termes de volume d’activité, de formation continue et de répartition des rôles pendant les phases critiques.
· Adaptation des structures de surveillance postopératoire pour répondre aux spécificités pédiatriques.
· Coordination régionale via le SROS pour une prise en charge optimisée, validée par l’ARS, et une gestion adaptée des cas complexes, notamment dans des situations particulières comme la reprise d’amygdalectomie.
Ces recommandations visent à renforcer la sécurité des soins et à garantir que chaque enfant bénéficie d’un environnement de prise en charge optimal, tant sur le plan technique qu’humain.
En pratique, comment se passe le parcours de soin d’un enfant hospitalisé pour une chirurgie, en tenant compte des particularités liées à l’anesthésie-réanimation pédiatrique ?
1. Consultation et préparation préopératoire
Avant l’intervention, il est recommandé d’organiser une consultation plusieurs jours à l’avance (minimum 48 h) en présence de l’enfant. Celle-ci permet d’expliquer le protocole de jeûne (6 h pour les solides, 4 h pour le lait maternel, 1 h pour l’eau) ainsi que les modalités d’anesthésie et les mesures de sécurité. Des techniques de distraction (par exemple, l’utilisation d’iPad ou de jeux) et une prémédication par paracétamol et ibuprofène sont proposées pour réduire l’anxiété préopératoire, en intégrant la pratique de l’anesthésie pédiatrique.
2. Induction anesthésique adaptée
L’induction se fait souvent par inhalation avec du sevoflurane. Un démarrage à 6 % permet une induction rapide, suivi d’un ajustement vers un entretien autour de 1,5 MAC (environ 3,25 % de sevoflurane) afin d’éviter des Fe élevées prolongées qui pourraient entraîner une hypocapnie et favoriser des complications telles que le laryngospasme.
3. Gestion de la douleur et techniques régionales
Pour les interventions comme la circoncision, une anesthésie locorégionale peut être utilisée, bien que l’anesthésie générale soit parfois nécessaire. Par exemple, l’infiltration d’un anesthésique local (tel que le ropivacaïne à 2 ou 2,5 mg/ml, avec une dose maximale de 0,4 ml/kg) est pratiquée après un test d’aspiration afin d’éviter les risques d’injection intravasculaire.
4. Prise en charge des patients ORL à risque respiratoire
Dans le cadre d’une chirurgie ORL (comme l’adénoïdectomie), l’évaluation préopératoire insiste sur l’examen de l’état respiratoire (auscultation, recherche d’asthme, signes d’infection des voies aériennes supérieures). En présence de facteurs de risque (IVRS récente, fièvre supérieure à 38 °C, sibilants à l’auscultation), la reprogrammation de l’intervention est envisagée pour réduire le risque de complications telles que le laryngospasme et le bronchospasme.
5. Optimisation de l’état respiratoire
Pour les enfants présentant une hyperréactivité bronchique, un traitement de fond (B2 mimétiques de longue durée, éventuellement associé à des corticoïdes inhalés quelques jours avant la chirurgie) peut être mis en place. En complément, en cas de symptômes aigus, l’administration de salbutamol (dosage ajusté selon le poids : 2,5 mg pour les enfants de moins de 20 kg et 5 mg pour ceux de plus de 20 kg) via aérosol aide à stabiliser l’état respiratoire.
Ces exemples illustrent quelques-unes des approches de prise en charge anesthésique en pédiatrie, tant pour des procédures chirurgicales de type circoncision que pour des interventions ORL, en mettant l’accent sur la préparation préopératoire, l’induction, la gestion de la douleur et l’optimisation des conditions respiratoires.
